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重大疾病提前赔付 条款是死的人是活的

2020-02-08 17:19:29 分类:保险知识    

  张绍白

  央视2月23日播出的《每周质量报告》,曝光了投保人王先生与合众人寿之间提前赔付重疾险的纠纷。报道称,投保人王先生2013年被查出患有合同中所列重大疾病,而合众人寿却按合同另一“非提前”条文内容,要求王先生术后再执行赔付,急等“救命钱”的王先生陷入危难境地。

  一时间,此事件引发了众多媒体与社会人士的关注,在一年一度的“3·15”前夕,这一话题显得尤其敏感。

  众所周知,最大诚信是保险(放心保)的最基本原则。尽管从传统上看,由于保险合同是保险公司制定的,确实有些专业术语不容易为一般人所理解,但近年来,在监管部门透明、通俗保单的要求下,情况已大有改观。看到央视的报道后,笔者仔细查找了相关材料,现呈上分享,希望能有助于我们全面、客观认识此事及相关保险话题。

  “重病”与保险“重大疾病”

  在日常生活中,我们常说某人得了重病,或病得很重。但在重大疾病保险中,只有符合中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“《规范》”)、在保险条款中列明的疾病才是能得到保险理赔的。

  央视报道中说,“主动脉瘤这种疾病正是保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。事实真的如此吗?

  笔者查阅了王先生所投保的《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》。这个条款中的重大疾病定义就是在《规范》中疾病内容的基础上增加了几个疾病种类。在条款所列的重大疾病中,没有“主动脉瘤”,只有“主动脉手术”,由此可见,王先生所患的腹主动脉瘤并不是“保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。

  重大“疾病”不完全是病

  按《规范》关于疾病的定义,“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。即,在重大疾病保险中所保障的“疾病”是由我们日常生活所称的疾病、疾病状态及手术等三类情况组成的。对不同类别的“疾病”,保险公司的赔付条件是不同的。

  从央视报道看,王先生患的是腹主动脉瘤,而从保险公司不能直接在确诊后赔付的情况看,他患的应该不是恶性肿瘤,即不属于《规范》所规定的第一类即“疾病”范围。

  “手术”类提前赔付有问题

  王先生与保险公司争议的焦点在于能否提前赔付。其实,在《规范》所列的重大疾病的三种类型中,并非所有疾病都能提前赔付。(从保险原理上讲,“提前赔付”的含义原本就不是在确诊患病后、具体治疗前赔付。作为附加险的重大疾病提前赔付是相对于主险的身故保险金而言的—将主险的保险金提前到附加险赔付—所以,也才有了本案中专家提及的关于保险金额的争议。这里不具体赘述。)

  具体说来,对第一类,即“疾病”,是可以一经确诊就赔付保险金,而不须等治疗后报销。而对第二类“疾病状态”,只要患《规范》所列疾病且达到规定的状态或条件,就能赔付,也不需要等治疗完成。但是,对第三类,即“手术”,则比较特殊。手术本是一种治疗疾病的办法,本身不是我们通常意义上的疾病。但由于某些手术对人体创伤很大,经济费用也高,所以,为发挥保险的经济补偿与风险保障功能,《规范》把它列为“疾病”。在本案中,王先生所患的腹主动脉瘤不是《规范》所列的疾病,但“主动脉手术”在《规范》中。即如果王先生通过开腹手术来治疗腹主动脉瘤,保险公司是会赔付保险金的。

  显然,手术和前两类的“疾病”不同,必须“实际实施”,是无法提前的。

  本案的争议中,对王先生而言,有了钱才能手术;而保险公司认为要实施了手术,才能赔保险金。看起来,是保险公司不近情理。但通过之前我们对《规范》所列疾病及手术特点的剖析,就会发现赔付不是那么简单。

  进一步,我们还会发现目前腹主动脉瘤外科治疗方法有两大类:一是开放手术,即开腹或开胸,手术创伤大、风险高,对患者的身体条件相应的要求也较高;二是腔内修复术,无需开腹,具有创伤小、恢复快的优点。到这里,我们更可以理解,保险公司为何按合同规定不能“提前赔付”了。因为王先生患的既不是保险责任中的“病”,且治疗“手术”还有两种,其中只有开腹是符合《规范》的。所以,哪能轻易提前?

  如何走出僵局?

  说到这里,我们好像进入一个死循环,陷入僵局,是不是就没有解决办法呢?

  保险公司可以与王先生的治疗医院医生沟通,掌握王先生的实际病情,如果医生意见明确需要开腹或开胸手术,保险公司即可安排先行垫付部分资金,待手术完成后再补全所需资料。另外,按照常理,医院做手术也并不要求在术前交足全部费用,像王先生的这种情况,也可以先用手上的钱交医院做押金,先手术,而后再用保险公司赔款来付医院费用。目前,一些保险公司还根据市场变化推出了一些不在《规范》所列范围的疾病保险,如“原位癌”、“心脏支架植入术”等,既能为参保人员提供保障,也减少了因医疗技术进步、不采取传统手术而带来的纠纷。

  一年一度的“3·15”又要到了,作为在保险业工作几十年的老保险人,笔者真不希望保险再为今年的“3·15”贡献什么负面的话题或由头,既想尽快给王先生解决问题,也想透过此文让社会民众对保险有更客观的理解,减少些暴戾与抱怨之气,为社会传递些正能量。

  在这件事情中,其实,客观地说所有相关人都在做好事。王先生参加保险,是对保险的相信;业务员魏先生卖保险,是为客户提供保障。至于报道中还涉及的业务员魏先生在王先生投保时及生病后对保险理赔的说法,我个人认为可以理解,毕竟他只是个保险销售人员,不是理赔专家,至少他不是恶意的欺骗,充其量是比较热心肠而不够专业。保险公司的理赔人员也是在执行他们的职责。现在,王先生生病了,如果做手术,也确实能得到保险公司的赔付,正好体现了保险的保障功能。本来是件好事,但目前,却闹得都不愉快,再这样僵持下去,甚至影响王先生的治疗。

  总而言之,无论是重大疾病保险还是其他险种的赔付,只要以人为本,保险条款是死的,人是活的,解决问题的办法总是会比困难多。

  (作者系中国人寿养老保险股份有限公司运营部总经理助理,作者观点不代表本报立场)

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